진료시간/오시는길
온라인상담
서울삼성산부인과
서울삼성산부인과
화면 위로 이동

위치
 

온라인 상담
 

유튜브
 

카카오톡 상담
 

 
 

Seoul Samsung Woman's Clinic

서울삼성산부인과

제증명서발급

환자의 의무 기록 열람은 법적 의료법 제21조로 허용된 사람 이외에는 금지되며 환자는 진료상의 비밀을 보장받을 수 있습니다.
따라서, 본인 이외에 대리인이 서류 발급을 하는 경우에는 신분증, 위임장, 인감증명서
혹은 가족의 경우 신분증, 가족관계증명서를 지참하여 주시기 바랍니다.

환자의 동의를 받을 수 있는 경우

신청인 구비서류 비고
환자본인 본인신분증
친족
- 배우자
- 직계존속(부모,조부모)
- 직계비속(자,손자)
- 배우자의 직계존속
(시부모, 장인, 장모)
  • 환자 신분증 사본
  • 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류
  • (가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능)
  • 환자가 자필 서명한 동의서
환자나이
  • 만 14세 미만의 미성년자 :

    동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출

  • 만 17세 미만 주민등록미발급자 :

    신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)

  • 만 17세 이상 :

    주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능

환자 지정 대리인
(형제, 자매, 보험회사 등)

※ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함

※ 관련 근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의 3

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

신청인 구비서류 비고
환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환부상행방불명의사무능력자 공통
  • 신청인신분증 사본
  • 가존관계증명서, 주민등록표 등본등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
예외사항
  • 환자의형제
  • 자매가 요청하는경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속
  • 비속, 배우자의 직계 존속이모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출(친족이없음을 증명하는 서류 및 확인서)
분류
  • 환자 사망 :

    사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)

  • 환자 의식불명 또는 중증질환, 부상 :

    의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

  • 환자행방불명 :

    행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고결정문 사본 등)

  • 환자의사 무능력자 :

    법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과전문의의 진단서

※ 문의사항 : 051-714-3500

서식 다운로드

※ 본인 또는 직계가족 위임 시 : 사본발급동의서

※ 직계가족 외 위임 시 : 사본발급동의서, 확인서, 위임장